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Positions de recherche

Modélisation et optimisation de l’accès aux services sanitaires

Application au Languedoc-Roussillon
Joy Raynaud
p. 155-162

Notes de la rédaction

Reçu par Netcom le 8 juin 2010.

Texte intégral

Introduction

  • 1 BONGIOVANI I., NOGUES M. (2003)
  • 2 MUSSO P., CROZET Y., JOIGNAUX G. (2001)

1En France, l'aménagement du territoire s’appuie sur le polycentrisme et le maillage pour concevoir et réaliser des projets. Il vise une cohérence d’ensemble, une plus grande flexibilité en diminuant les déséquilibres, en garantissant l’accès de l’ensemble des citoyens aux services publics1. Cette recherche d’équité spatiale s’observe dans de nombreux domaines tels que l’éducation (accès aux établissements scolaires ou universitaires), la santé (infrastructures de soins, pharmacie, etc.), la justice (tribunaux de proximité), la police (police de proximité, unités territoriales de quartier), les bureaux de poste, etc. Ainsi, du point de vue de l’aménagement du territoire, l’accessibilité est une notion essentielle (aux moyens de transport, à l’énergie, aux Technologies de l’Information et de la Communication, etc.), qui nous ramène à des interrogations anciennes sur le service public2.

2Dans le cadre d’une réflexion sur l’organisation des réseaux de services, la question de l’accès est donc cruciale et requière une analyse approfondie des concepts et méthodes développés en géographie et en aménagement du territoire. Appliquée aux services sanitaires, elle s’articule autour de trois questions constituant des axes fondateurs du sujet de recherche.

Comment définir un découpage de territoires pour la coordination des professionnels de santé ?

3Cette question renvoie à la définition d’échelles pertinentes de décision et d’action pour établir des politiques sanitaires. Dans une logique participative, cette pertinence se traduit par la prise en compte de l’hétérogénéité de la demande de soins de la population, mais aussi des avis et conseils des professionnels de santé qui sont les seuls à même de juger de la dimension opérationnelle du découpage.

Comment estimer le nombre de professionnels de santé optimal pour répondre à la demande de soins sur un territoire ?

4Il s’agit d’analyser l’accessibilité et la disponibilité des professionnels de santé en fonctions des besoins d’une population donnée en réfléchissant à l’offre optimale de services de santé sur le territoire. Cette information permettrait ainsi une meilleure gestion du système de santé en proposant de nouvelles organisations pour améliorer l’accès dans la continuité ou la permanence des soins. A cet égard, le rôle des maisons de santé pourra être étudié dans un nouveau modèle d’organisation des soins.

Comment anticiper les inégalités territoriales en termes d’offre de soins, en fonction des prévisions de l’évolution de la démographie médicale et de la population ?

5En analysant les dynamiques démographiques (soldes naturels et migratoires, pyramides des âges, etc.) et celles des professionnels de santé (numérus clausus, départ à la retraire, etc.), il sera possible de réaliser des estimations de la demande et de l’offre de soins. Ces éléments enrichiront les réflexions d’une gestion anticipée, à travers la proposition de nouvelles organisations pour l’accès aux soins qui tiennent compte des facteurs mentionnés ci-dessus mais aussi des perceptions de la population, des professionnels de santé et de la volonté des pouvoirs publics (diminution des coûts, concentration ou proximité des soins, etc.). Dans une logique de réseaux de services, une étude du rôle de l’utilisation des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication pourra être proposée, afin d’analyser dans quelles perspectives, la télémédecine permet l’amélioration de l’accès aux soins.

Contexte

6La question de l’accès est au cœur des réflexions en aménagement du territoire, notamment lorsque l’Etat réaffirme sa volonté de garantir une égalité d’accès aux infrastructures publiques conforme au principe d’égalité des citoyens devant le service public. En matière sanitaire, les politiques publiques en France, mais aussi l’OMS, visent une répartition plus homogène de l'offre de soins afin de garantir une meilleure égalité d'accès des populations à la santé sur l'ensemble des territoires. Dans ce contexte, la rédaction du mémoire de recherche (129 pages) et la réalisation d’un stage de six mois auprès des médecins de l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) du Languedoc-Roussillon m’ont permis de définir et de mesurer l’accessibilité spatiale à l’offre de soins dans un système de santé donné, à travers l’élaboration de modèles et d’indicateurs afin d’analyser et d’interpréter la représentation spatiale de ce concept.

7Pour parvenir à cet objectif, un cadre conceptuel rigoureux a tout d’abord été construit pour analyser le processus d’obtention des soins. Malgré le nombre important d’études françaises abordant la question de l’accès par la notion de distance, l’analyse de différents systèmes de santé à l’étranger montre que le concept d’accès relève de multiples dimensions. Une étude détaillée des principaux cadres conceptuels existants de l’accès a ainsi permis d’élaborer une synthèse modélisant le processus d’obtention des soins sous la forme d’un système dynamique. Ce modèle s’inscrit à chaque échelle territoriale qui présente une compétence de gestion en matière sanitaire, on assiste alors à un emboitement des processus d’obtention des soins à différentes échelles, du local au global. L’analyse de l’ensemble de ce processus permet l’évaluation de la performance du système en fonction d’indicateurs ainsi que l’amélioration des mesures de gestion du système de santé.

8La définition de ce cadre conceptuel constitue une étape indispensable pour comprendre, dans un second temps, comment mesurer l’accessibilité spatiale. Or, la complexité des dimensions de l’accès et de leurs interactions ne permettent pas de mesurer de l’accessibilité spatiale réelle. A cet égard, l’intérêt de la modélisation en sciences humaines pour formuler des hypothèses a été mis en évidence afin de proposer des mesures opérationnelles de l’accessibilité spatiale. Ainsi, l’étude des modèles a permis d’analyser rigoureusement la capacité d’un indicateur à représenter l’accessibilité spatiale en fonction du choix des hypothèses. Enfin, une démarche d’évaluation et d’amélioration des modèles de l’accessibilité spatiale a été mise en évidence, dans le cadre de leurs utilisations en aménagement sanitaire. Ce bilan constitue un cadre de travail pour l’analyse et la validation des modèles et de leurs indicateurs pour l’accessibilité spatiale, dans une dynamique opérationnelle en aménagement du territoire.

9Enfin, la création d’un cadre d’analyse pour le processus d’obtention des soins et pour la démarche de modélisation, a permis de réaliser une application opérationnelle en proposant une représentation cartographique de l’accessibilité spatiale aux médecins généralistes ainsi qu’aux ophtalmologues et cardiologues dans les départements de l’Aude et de la Lozère. Les cartes de l’accessibilité à l’offre de soins ont été créées à partir d’un indicateur de type 2SFCA (two-step floating catchment area) et selon un seuil de temps de trajet effectué avec un véhicule individuel, de 20 minutes pour les médecins généralistes et de 30 ou 60 minutes pour les médecins spécialistes. Ainsi, les résultats ont montré que les communes ayant une accessibilité spatiale parmi les plus faibles ne correspondaient pas aux zones déficitaires pour l’accès aux médecins généralistes définies par l’URCAM-ARH. Ce travail nécessite d’effectuer un ensemble de vérification concernant la nature des principaux obstacles de l’accès ainsi que l’amélioration de la mesure de l’offre et de la demande afin de valider les résultats de ces indicateurs. Cependant, ce travail a permis de démontrer l’intérêt d’une telle démarche de modélisation en géographie pour susciter des discussions avec les acteurs de santé concernés afin d’améliorer l’accès aux soins. D’autre part, la validation des hypothèses du modèle et la compréhension de leurs dynamiques constituent des éléments essentiels pour la recherche d’une accessibilité spatiale optimale.

Méthode

Propositions de techniques de validation et d’interprétation des indicateurs

10Après avoir effectué une analyse comparative approfondie des avantages et limites pour chaque type d’indicateurs de l’accessibilité, la démarche de modélisation nécessite de valider les hypothèses formulées pour le calcul des indicateurs. Dans ce contexte, il sera nécessaire d’élaborer des enquêtes au près de la population afin de déterminer pour chaque territoire :

    • 3 PENCHANSKY R., THOMAS J. W. (1981)

    Les principaux obstacles de l’accès aux soins (accessibilité, disponibilité, commodité, capacité financière, adaptabilité selon R. Penchansky et J. W. Thomas3) ;

  • Une amélioration de la mesure de l’offre de soins en tenant compte de l’accessibilité temporelle (délais d’attente pour obtenir un rendez-vous et une intervention chirurgicale), ce qui est particulièrement important dans le cas de l’accès aux soins de spécialités ;

  • Une amélioration de la mesure de la demande de soins en prenant en compte les caractéristiques sociodémographiques et/ou épidémiologiques (par exemple, l’âge, le sexe ou les taux de cancers).

  • 4 WANG L, (2007)

11Les résultats de ces enquêtes permettront d’améliorer les indicateurs de l’accessibilité spatiale, par exemple en appliquant des pondérations sur l’offre, la demande et la distance pour les indicateurs de type 2SFCA4 . Enfin, une réflexion approfondie sera menée sur les méthodes les plus adaptées de discrétisation pour la représentation cartographique du concept d’accès.

Application à la représentation de l’accessibilité spatiale en Languedoc-Roussillon

12La cartographie des indicateurs sélectionnés pour la représentation de l’accessibilité spatiale permettra de s’interroger sur :

  • Les découpages les plus pertinents pour l’organisation sanitaire et la coordination des professionnels de santé pour assurer, par exemple, la continuité et la permanence des soins à travers des critères liés à la disponibilité et à la proximité des services pour une population exprimant une demande ;

  • La définition de zones faiblement accessibles en fonction de la demande en médecins généralistes ou spécialistes.

13Ces résultats pourront être comparés aux perceptions des professionnels de santé et de la population lors de discussions participatives ou à l’aide d’enquêtes de satisfaction réalisées au près de l’ensemble des acteurs du système de santé.

Réflexions sur des questions d’optimisation de l’accessibilité spatiale

14Afin de répondre à la question du nombre optimal de professionnels de santé pour une demande de soins exprimée sur un territoire, une méthode devra être développée, tenant compte des résultats des indicateurs et de la satisfaction des professionnels de santé et des patients concernant l’accessibilité spatiale à l’offre de soins. D’autre part, une étude sera menée sur une organisation optimale pour la continuité et la permanence des soins en fonction de contraintes d’acceptabilité et de disponibilité des professionnels de santé, mais aussi de la demande de soins sur un territoire. A cet égard, une analyse de l’impact de la localisation de nouvelles structures de soins pourra être proposée. Enfin, à partir de scénarios envisagés sur l’évolution démographique de la population et des professionnels de santé, des modèles seront proposés afin de prévoir et d’anticiper l’hétérogénéité de l’accessibilité spatiale sur les territoires.

Résultats attendus

15Ce projet conduit au développement de méthodes innovantes en vue d’une application opérationnelle en aménagement sanitaire. Ainsi, ce projet permettra d’élaborer un cadre de travail rigoureux pour l’évaluation des modèles et la proposition d’un indicateur synthétique tenant compte de l’ensemble des dimensions de l’accès propre à un territoire. Puis, la représentation cartographique de l’accessibilité spatiale permettra de discuter de l’organisation de l’offre de soins et d’identifier les territoires déficitaires. Enfin, une méthode sera proposée pour étudier l’ensemble des questions liées à l’optimisation de l’accessibilité spatiale à l’offre de soins et pourra être déclinée dans différents contextes. Chacune de ces étapes sera ainsi valorisée par des publications et permettra de développer des compétences professionnelles répondant aux problématiques concrètes de l’URML.

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Notes

1 BONGIOVANI I., NOGUES M. (2003)

2 MUSSO P., CROZET Y., JOIGNAUX G. (2001)

3 PENCHANSKY R., THOMAS J. W. (1981)

4 WANG L, (2007)

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Pour citer cet article

Référence papier

Joy Raynaud, « Modélisation et optimisation de l’accès aux services sanitaires », Netcom, 24-1/2 | 2010, 155-162.

Référence électronique

Joy Raynaud, « Modélisation et optimisation de l’accès aux services sanitaires », Netcom [En ligne], 24-1/2 | 2010, mis en ligne le 20 juin 2013, consulté le 26 juin 2017. URL : http://netcom.revues.org/511 ; DOI : 10.4000/netcom.511

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Auteur

Joy Raynaud

Doctorat en préparation sous la direction des professeurs Laurent Chapelon (GESTER) et Henry Bakis (GERT, ART-Dev, FRE 3027), Université de Montpellier III. Mail : joy.raynaud@gmail.com

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